시 험 검 사 의 뢰 서	접수번호

의뢰인	업 체 명			대 표 자
	소 재 지
	우편물수령지	□ 상동	시험성적서		□국문 부 □영문 부
	전화번호/H.P		팩 스 번호
	영업등록번호		품목제조보고번호

시험	□ 참고용 □ 제출용			검사	□ 자가품질검사
참고 사항	타르색소, 보존료, 산화방지제, 삭카린나트륨 검사를 희망하지 않은 경우 아래 확인서명란에 서명하여 주세요. ※의뢰제품은 타르색소, 보존료, 산화방지제, 삭카린나트륨을 첨가하지 않았습니다. (확인서명: )						계산서 발급 E-mail : 담당자 : 연락처 :
NO	시료명	식품유형	검체량	포장 단위		운반상태 (실온/냉장/ 냉동)	제조일자	시험의뢰항목
							(유통기한)	□기준규격 □일부항목 □기타
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위와 같이 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 검체채취자 : (서명 또는 인) 의 뢰 인 : (서명 또는 인)
(재)전남생물산업진흥원 식품산업연구센터장 귀하							수수료	(VAT포함)

* 성적서는 입금 확인 후 발송됩니다. 농협 355-0031-1724-13 예금주 : (재)전남생물산업진흥원식품연구센터		(재)전남생물산업진흥원
		식품산업연구센터
		58275 전라남도 나주시 동수농공단지길 30-5(동수동) 실용화지원팀 자가품질접수처
		Tel. 061-336-9620 Fax. 061-336-9627 http://www.jbf.kr

JFRC-KQP-07-F01	(재)전남생물산업진흥원 식품산업연구센터	<대외비> A4(210 × 297)