■ 농림축산식품부 소관 친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리ㆍ지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2017. 6. 2.>
인증신청서(제조ㆍ가공 또는 취급자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	50일(국외심사에 소요되는 체류기간은 처리기간에서 제외)
신청인	신청단위 [ ] 개인, [ ] 법인, [ ] 단체
성명(단체명)	취급자 수
대표자 성명	사업자등록번호 (생년월일)
주소 (전화번호 )
신청내용	인증구분 제조ㆍ가공자: [ ] 유기가공식품, [ ] 비식용유기가공품[[ ] 양축용 유기사료, [ ] 애완용동물 유기사료(유기원료 95%이상), [ ] 애완용동물 유기사료(유기원료 70%이상)]] 취급자: [ ] 저장자, [ ] 포장자, [ ] 운송자, [ ] 수입자, [ ] 판매자
신청구분 [ ] 최초 인증 신청, [ ] 갱신 신청, [ ] 유효기간 연장 신청
사업장 소재지
신청면적(㎡)
신청품목
「친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리ㆍ지원에 관한 법률」 제20조, 제21조(제34조) 및 「농림축산식품부 소관 친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리ㆍ지원에 관한 법률 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제10조, 제16조, 제41조제1항에 따라 위와 같이 제조ㆍ가공 또는 취급자 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
인증기관의 장	귀하
첨부서류	1. 규칙 별지 제6호서식의 인증품 제조ㆍ가공 및 취급 계획서 1부 2. 규칙 별표 4의 경영 관련 자료 1부 3. 사업장의 경계면을 표시한 지도 1부 4. 제조ㆍ가공, 취급에 관련된 작업장의 구조와 용도를 적은 도면(작업장이 있는 경우에만 제출합니다) 1부	수 수 료 규칙 제71조 및 별표 19에 따른 수수료
동 의 서
1. 유기식품등(무농약농산물등)의 인증 업무처리를 목적으로 상기 신청인 정보와 신청내용을 인증유효기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
2. 유기식품등(무농약농산물등)의 유통활성화를 목적으로 인증을 받은 자의 정보와 인증내용을 친환경인증관리정보시스템에 공개하고, 친환경농업 육성ㆍ관리ㆍ지원 사업에 활용할 수 있도록 같은 내용을 해당 공공기관 및 지방자치단체 등에 제공함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
3. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 이용하여 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제4조에 따라 등록한 신청인의 농업경영정보를 제공받아 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. 작성내용이 많을 경우 별지를 작성하여 붙여도 됩니다. 3. 문자는 검은색을 사용하여 한글로 명확히 적어야 합니다(필요한 경우에는 괄호 안에 원어를 함께 쓸 수 있습니다). 4. 신청 단위는 인증을 받으려는 주체에 따라 개인, 법인, 단체로 구분하여 √표시하며 개인과 법인은 생산자 수를 1로 적고, 단체는 인증 신청한 집단의 소속 생산자 수(1가구를 1로 계산합니다)를 적습니다. 5. 주소란에는 법인 또는 유통업자의 도로명 주소를 적습니다. 6. 사업장 소재지는 지번까지 적어야 하며, 소재지가 여러 곳인 경우에는 별지를 첨부하여 적습니다. 7. 신청품목은 인증 신청한 품목의 명칭을 모두 적습니다. 다만, 여러 농축산물 동시에 취급하는 취급자의 경우 곡류ㆍ과실류ㆍ채소류ㆍ특작류ㆍ서류(고구마, 감자를 뜻하는 것임) 및 기타로 구분하여 적습니다. 8. 신청인이 단체인 경우에는 인증품 취급계획서는 취급자별로 작성하여야 합니다. 9. 첨부서류 중 제3호 및 제4호는 갱신신청 또는 연장신청을 할 때에는 변경사항이 있는 경우에만 제출합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				인증기관
	신 청 서				▶	접 수
								▼
						검 토
						▼
						심 사
						▼
	인 증 서 발 급	◀		회 신		결 재