■ 유기식품 및 무농약농산물 등의 인증에 관한 세부실시요령 [별지 제7호서식]
시료수거 확인서
시 료 정 보	시 료 구 분	[ ]농산물 [ ]축산물 [ ]가공식품 [ ]토양 [ ]용수 [ ]기타( )
	검체명 (품목명)		수거량	(kg)	수거일	년 월 일
	수거지
	생산지	[ ]수거지와 같음
※ ‘수거지’ 및 ‘생산지’는 지번까지 정확하게 기재합니다.
검 사 정 보	검사기관 (분석기관)			검사의뢰일 (시료송부일)	년 월 일
	검사항목	[ ]농약 [ ]중금속 [ ]동물용의약품 [ ]기타( )
생산자 정보	성명			생산자 단체명 또는 업체명
※ 생산자 단체명은 단체인증인 경우에만 기재합니다.
「친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리․지원에 관한 법률 시행규칙」제13조‧제15조‧제16조‧제17조‧제18조‧제55조에 따른 인증심사, 재심사, 변경심사, 갱신심사 및 「친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리․지원에 관한 법률 시행규칙」제45조‧제56조에 따른 사후관리를 위해 위와 같이 시료수거 하였음을 확인합니다. 인증심사원(수거자) : 소 속 성명 (서명 또는 날인) 신청인(입회자) : 성명 (서명 또는 날인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]