【별지 제1호 서식】입주신청서

천연자원연구센터 창업보육센터 입주신청서

창업과제명

과제유형

□ 기술개발형

□ 시제품제작형

기업형태

□ 예비창업자      □ 개인기업      □ 법인기업(미상장, 미등록)

□ 법인기업(코스닥)                                                                                 □ 법인기업(증권거래소)

업 체 명

사업자등록번호

대표자명

생년월일 or

(주민등록번호)

주    소

홈페이지

http://

회사개업일

.    .    .

연 락 처

자  택

F A X

핸드폰

e-mail

분    야

□ 기계․재료

□ 전기․전자

□ 정보․통신

□ 생명․식품

□ 환경․에너지

□ 공예․디자인

□ 기타 (                         )

산업기술

분류번호

주생산품

종업원수(명)

성장단계

□ 연구개발단계         □ 시제품개발단계          □ 초기판매단계          □ 본격적시판단계

지식재산권

특허(   개), 출원(    개)

특허번호

출원번호

일 자

인증

인증개수(      개)

인증번호

인증일자

인증종류 :

자본금(천원)

매출액(천원)

부채(천원)

주식상장

□상장  □비상장

상장구분

□ 코스탁  □ 나스닥   □ 증권거래소 □ 기타

공장등록

□ 유    □ 무

벤처기업

등록일자

□ 유    □ 무

이노비즈

등록일자

□ 유     □ 무

경영혁신

등록일자

□ 유    □ 무

.   .   .

.   .   .

.   .   .

부설연구소

등록일자

□ 유    □ 무

병역특례기업

등록일자

□ 유     □ 무

장애인기업

등록일자

□ 유    □ 무

.   .   .

.   .   .

.   .   .

제대군인기업

□ 유    □ 무

성공불제계약

□ 계약(기부금, 주식, 현물 등)       □ 미계약

생산방식

자사제조(           )%, 외주가공(          )%

주문생산(           )%, 시장생산(          )%

입주희망면적

(평형)

10

13

15

16

17

19

입주희망일

.   .   .

졸업예정일

.   .   .

개발품목

생산예정일

.   .   .

상기와 같이 천연자원연구센터 창업보육센터의 입주신청 및 사업계획서, 첨부자료를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

첨부:	1.	사업계획서	2.	사실증명/사업자등록증명
	3.	대표자 등기부등본	4.	대표자 신분증 사본
	5.	회사소개서	6.	사업자등록증 (해당자)
	7.	법인등기부등본(법인사업자에 한함)	8.	주주명부 1부(법인사업자에 한함)
	9.	금융거래확인서(금융기관발행)	10.	성공불제계약서(센터문의)
	11.	기타증빙자료(해당자우대) : 벤처기업확인, 특허증, 각종인증서 등(첨부증빙)

20   년      월      일

신청자(대표)                     (인)

천연자원연구센터 창업보육센터장 귀하

【별지 제14호 서식】

「(재)전남바이오진흥원 천연자원연구센터 창업보육센터」

개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

(재)전남생물산업진흥원 천연자원연구센터 창업보육센터는 창업자의 입주신청 및 사업계획서에 따른 창업보육센터의 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

(재)전남생물산업진흥원 천연자원연구센터 창업보육센터 담당부서

<개인정보의 이용 목적>

「창업보육센터」 참여 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협    약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리, 중소기업청 사업홍보 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일(주민등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 자택주소,    학력 및 경력사항, 창업아이템(명), 기업명, 업태․종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록   번호, 매출액, 고용인원수, 수출액, 전화번호, 팩스번호, 소재지 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 3년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실   경우 「창업보육센터」신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하   므로 입주 및 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

(재)전남생물산업진흥원 천연자원연구센터 창업보육센터는 「창업보육센터」 운영을 위해 신   청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종   료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

20  년    월    일

성 명	생년월일(주민등록번호)	날 인
		(인)

천연자원연구센터 창업보육센터장 귀하